La terapia combinada de estatinas y ezetimiba ayuda a conseguir los objetivos marcados para los pacientes con diabetes tipo 1 con larga evolución de la enfermedad y que presentan un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular.

Los pacientes con diabetes tipo 1 constituyen el menor porcentaje de pacientes con diabetes que acuden a las consultas de cardiología, con un porcentaje algo inferior al 20 % de los atendidos en dichas consultas, y la causa más común por la que acuden es por el debut precoz de la enfermedad cardiovascular.

Se trata de pacientes que desarrollan la patología cardiovascular unos 10-20 años antes que el paciente con diabetes tipo 2; y es más frecuente que estos pacientes se asocien a enfermedad coronaria más extensa, con una afectación difusa y con vasos de pequeño tamaño.

También suelen presentar más riesgo de muerte súbita y más afectación macro y microvascular en otros territorios; y teniendo en cuenta las guías de dislipemia de 2019 y de prevención cardiovascular de 2021, la clave no es tanto aplicar escalas de riesgo, sino identificar el grado de riesgo de cada paciente.

Por definición, los pacientes menores de 40 años y con un tiempo de evolución inferior a los 10 años desde el inicio de la enfermedad, son los únicos en los que se puede aplicar las escalas de riesgo Score. En el resto de los pacientes, la clave es definir si presentan alto riesgo o muy alto riesgo, para que la elección del tratamiento hipolipemiante permita reducir de forma efectiva el riesgo cardiovascular.

En estos pacientes ya no corresponde por tanto aplicar las escalas de riesgo convencionales, siendo su característica típica la presencia de un perfil aterogénico, con predominio de los triglicéridos y partículas de baja densidad, con mayor riesgo de penetrar en el endotelio y aumentar el riesgo de accidente de placa.

El objetivo de las cifras de triglicéridos debe ser, en primer lugar, conseguir el control glucémico adecuado y si las cifras de LDL están controladas acorde a su riesgo estimado y estos están por encima de 180 mg/dl, estaría indicado el tratamiento específico de las cifras de triglicéridos.

Así las cosas, el inicio de la terapia combinada debe ser prioritaria en pacientes con diabetes y alto o muy alto riesgo, ya que la evidencia disponible apunta a la eficacia de dosis intermedias en combinación frente a las dosis altas en monoterapia.

Del mismo modo, la estrategia basada en la combinación en una misma pastilla también ofrece resultados en la misma línea. Por tanto, si no se consigue un control adecuado en un paciente de riesgo, el tratamiento combinado debe ser prioritario para conseguir los objetivos.